piše: Nives Nanaši, univ. mag. pharm.

Poremećaji pigmentacije kože, bilo da se radi o hipopigmentaciji (smanjeno stvaranje pigmenta u koži, depigmentaciji (izostanak pigmenta) ili hiperpigmentaciji (pojačana pigmentacija), mogu biti ograničeni na kožu, predstavljati simptom neke bolesti ili biti nuspojava lijekova. Sinteza i distribucija pigmenata predstavlja složen proces, a nastale promjene mogu biti raširene po koži ili lokalizirane. Promjene u pigmentaciji kože se dijele na prirođene i stečene bolesti, a stečene hiperpigmentacije su izuzetno čest problem s kojim se ljekarnici i dermatolozi svakodnevno susreću u praksi (1). Takve promjene predstavljaju značajan kozmetički problem i mogu izrazito narušiti kvalitetu života pacijenata, iako se većinom radi o benignim promjenama na koži.

Melanogeneza i fotozaštita

Boju kože određuje mnoštvo gena i ona je individualna jer ovisi o količini i vrsti pigmenata, od kojih je svakako najvažniji melanin. Melanin je pigment koji najviše doprinosi boji kože, a stvara se u melanocitima, stanicama koje se nalaze u epidermisu. Iako čine manjinu epidermalnih stanica, ključne su za izgled i funkcionalnost kože (2). Melanociti imaju zadaću opskrbljivati okolne epidermalne stanice (keratinocite) s melaninom koji se nakuplja neposredno uz staničnu jezgru i štiti DNA od oštećenja ultraljubičastim zračenjem (3). Veza između UV zračenja i nastanka hiperpigmentacija je dobro dokazana. Kumulativni efekt oštećenja izazvanih suncem dovodi do promjena u ekspresiji gena keratinocita i melanocita (4). Zato je jedan od preduvjeta za uspješnu terapiju hiperpigmentacija izbjegavanje sunca i redovito korištenje fotozaštite (5).

Pojam fotozaštita podrazumijeva izbjegavanje sunca, korištenja odjeće sa zaštitinim faktorom (engl. Ultraviolet Protection Factor, UPF), sunčanih naočala, šešira, kapa i fotozaštitnih sredstava s filtrima širokog spektra. Fotozaštita je ujedno i preduvjet za prevenciju i liječenje hiperpigmentacija. Količina UV zračenja koja je potrebna za nastanak oštećenja DNA je puno manja od one potrebne za nastanak opekline na koži i zato je za učinkovitu fotozaštitu potrebno provoditi sve mjere (4). U Europskoj Uniji postoje mjerljive standardizirane oznake za UVA i UVB zaštitu kojima se olakšava snalaženje kod odabira SPF. Na fotozaštitnim sredstvima je uz faktor jednako vidljivo istaknuta razina zaštite. Za oznaku se koristi jedna od četiri kategorije (niska, srednja, visoka i vrlo visoka) kao jednostavna i značajna tvrdnja o efikasnosti proizvoda. Omjer UVA i UVB zaštite u proizvodu treba biti barem 1:3 jer postoje dokazi da se na taj način mogu spriječiti i umanjiti oštećenja kože (6). Taj je omjer na ambalaži proizvoda predstavljen oznakom UVA u krugu.

​Hiperpigmentacije

Stečene hiperpigmentacije koje su raširene po tijelu (difuzne) mogu biti nuspojava lijekova, simptom endokrinoloških poremećaja ili nekih drugih bolesti. Ipak, veći broj savjetovanja u ljekarni vezan za hiperpigmentacije, odnosi se upravo na promjene lokalizirane u području lica i vrata. Melazma, lentigo solaris (staračke, sunčane pjege) i postupalne hiperpigmentacije su neke od češćih kožnih promjena kod kojih dolazi do nakupljanja melanina u epidermisu i dermisu.

Melazma se pojavljuje u svim rasnim i etničkim skupinama, ali najčešće kod osoba s visokim kožnim fototipom (tip IV-VI), koji žive u području s visokim stupnjem UV zračenja. Dominantno zahvaća žene, muškarci čine tek oko 10 % svih slučajeva (7). Karakteriziraju je simetrične mrlje nepravilnih rubova čija boja može varirati od svijetlo do tamnosmeđe. Na licu najčešće zahvaća kožu čela, nosa, brade i gornje usne, obraza i područje čeljusti (1).

Postupalne hiperpigmentacije (engl. Postinflammatory hyperpigmentation, PIH) su česte hiperpigmentacije koje se pojavljuju na dijelovima kože koji su prethodno bili zahvaćeni nekakvom upalom ili ozljedom. Uzrok mogu biti akne, lichen planus, alergijske reakcije, psorijaza, kozmetički postupci ili bilo koja druga ozljeda kože. Češće su zapažene kod osoba tamnije boje kože koji imaju veću bazalnu količinu melanina, a pigmentacije su intenzivnije na onim dijelovima koji koji su bili zahvaćeni jačom ili dugotrajnijom upalom (8).

Lentigo solaris, tzv. sunčane pjege ili staračke pjege (lentigo senilis) su promjene na koži uzrokovane fotostarenjem. Radi se o hiperpigmentacijama koje najčešće se viđaju kod ljudi starijih od pedeset godina, a nalaze se na licu i vanjskim površinama ruku i nadlaktica. Mrlje su dobro definirane, nepravilnih rubova, svijetlo do tamno smeđe boje, a veličina može varirati od 1mm do čak nekoliko centimetara. Ove su promjene benigne i iako nema dokaza da se iz njih razvijaju melanomi, one su bitan pokazatelj da se radi o pacijentima kod kojih je koža znatno oštećena UV zračenjem i treba ih kontrolirati za sve vrste kožnih karcinoma (9).

Iako stečene hiperpigmentacije imaju razne uzroke, zajedničko im je da budu dodatno pogoršane prekomjernim izlaganjem kože suncu (10). Liječenje obuhvaćafotozaštitu, inhibiciju tirozinaze (enzima koji sudjeluje u sintezi melanina), sprječavanje prijenosa melanina u okolne stanice i pojačano obnavljanje rožnatog sloja kože. Liječenje je najefikasnije ako se istovremeno primjenjuju sve 4 strategije .Sve veći broj dostupnih aktivnih ljekovitih supstanci omogućava liječnicima i ljekarnicima da osim komercijalno dostupnih lijekova, koriste i magistralne pripravke kako bi omogućili svakom pacijentu najprikladniju i najučinkovitiju kombinaciju djelatnih tvari u potrebnoj dozi. Ponekad je potrebno provesti nekoliko ciklusa liječenja kako bi se postigli željeni rezultati. Kemijski pilinzi i terapija laserom također se mogu korisiti u liječenju nekih hiperpigmentacija, ali nose rizik od nastanka postupalnih hiperpigmentacija te ih se dermatolozi odlučuju korisiti samo kod pažljivo odabranih pacijenata..

​Na tržištu postoji i mnogo kozmetičkih proizvoda koji sadrže djelatne tvari za koje je dokazano da pomažu u liječenju hiperpigmentacija. Askorbinska kiselina, kojična kiselina, proteini soje, retinol, AHA i različiti biljni ekstrakti prisutni su u mnogim formulacijama dostupnim bez liječničke preporuke. Ovi aktivni sastojci u terapijskim koncentracijama te u kombinaciji s fotozaštitom mogu pridonijeti ujednačavanju tena i liječenju blagih epidermalnih lezija.

Poželjan dodatak njezi hiperpigmentirane kože su antioksidansi i biljni ekstrakti koji imaju depigmentirajući učinak, poput ekstrakta sladića ili proteina soje. Antioksidansi imaju više uloga u terapiji i prevenciji diskromija. Keliraju bakar potreban tirozinazi, neutraliziraju slobodne radikale i smanjuju upalu. Slobodni radikali mogu pokrenuti upalne puteve koji vode do povećane aktivnosti melanocita, a neki antioksidansi pored svog antioksidacijskog djelovanja imaju i protuupalni učinak, kao npr. zeleni čaj (11).

Askorbinska i kojična kiselina, niacinamid, sojini proteini i ekstrakt korijena sladića su ključni sastojci kozmetike namjenjene uklanjanju hiperpigmentacija, no nisu uvijek prisutni u terapijskoj koncentraciji.

Dodaci prehrani koji se već desetljećima koriste u svrhu zaštite kože od sunca su južnoamerička paprat Polypodium leucotomos i karotenoidi. Njihova je djelotvornost potvrđena istraživanjima u kojima je dokazano da mogu ubrzati posvjetljivanje hiperpigmentacija i prevenirati dio oštećenja nastalih izlaganjem suncu (12). Iako se mehanizmi djelovanja donekle razlikuju, svima im je zajedničko da su jaki antioksidansi koji imaju visoku sposobnost neutraliziranja slobodnih radikala. To su visoko reaktivne čestice koje se oslobađaju nakon izlaganja kože UV zrakama i uzrokuju strukturalna i funkcionalna oštećenja stanica.

Liječenje hiperpigmentacija je dugotrajno, s čestim recidivima i financijski iscrpljujuće za pacijente (13), no uz ispravnu terapiju, fotozaštitu i ustrajnost ono je moguće i vrlo uspješno. Bitno je naglasiti da su fotozaštitna sredstva s filtrima širokog spektra od izuzetne važnosti za liječenje svih hiperpigmentacija, te ih se treba nanositi svakodnevno kroz čitavu godinu, čak i kad se boravi u zatvorenim prostorima u koje dopire sunčeva svjetlost.

​1. Rodrigues M, Pandya AG. Hypermelanoses. U: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMicheael AJ i sur., ur. Fitzpatrick's dermatology. 9. izd. New York: McGraw HIll; 2019. str. 1350-87.

2. Ostrowski SM, Fisher DE. Pigmentation and melanocyte biology. U: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMicheael AJ i sur., ur. Fitzpatrick's dermatology. 9. izd. New York: McGraw HIll; 2019. str 328-46.

3. Šitum M, Duvančić T.Temeljni podatci o razvoju, građi i funkciji kože, usnica i sluznice usne šupljine. Šitum M i sur., ur. Dermatovenerologija. Zagreb: Medicinska naklada;2018. str 9-16.

4. Cuda JD, Moore RF, Busam KJ. Melanocytic nevi. U: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMicheael AJ i sur., ur. Fitzpatrick's dermatology. 9. izd. New York: McGraw HIll;

5.Saleem MD, Maibach HI, Feldman SR. Topical and systemic treatments. U: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMicheael AJ i sur., ur. Fitzpatrick's dermatology. 9. izd. New York: McGraw HIll; 2019. str. 3363-680.

6. Commission Recommendation of 22 September 2006 on the efficacy of sunscreen products and the claims related thereto. Official Journal of European Union, L265, 26.9.2006. str 39-43.

7. Sarkar R, Puri P, Jain RK, Singh A, Desai A. Melasma in men: a clinical, aetiological and histological study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(7):768-72.

8.Cestari TF, Dantas LP, Boza JC. Acquired hyperpigmentations. An Bras Dermatol. 2014;89(1):11-25.

9. Šitum M, Bulat V, Buljan M, Puljiz Z, Šitum V, Bolanča Ž. Senile lentigo - cosmetic or medical issue of the elderly population. Coll Antropol. 2010;34 Suppl 2:85-8.

10. Dereure O. Drug-Induced Skin Pigmentation. Am J Clin Dermatol. 2001;2(4):253-62.

11. Baumann L. Cosmeceuticals and skin care in dermatology. U: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMicheael AJ i sur., ur. Fitzpatrick's dermatology. 9. izd. New York: McGraw HIll; 2019. str. 3803-19.

12. Goh CL, Chuah SY, Tien S, Thng G, Vitale MA, Delgado-Rubin A. Double-blind, Placebo-controlled Trial to Evaluate the Effectiveness of Polypodium Leucotomos Extract in the Treatment of Melasma in Asian Skin: A Pilot Study. J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11(3):14-9.

13. Maymone MBC, Rajanala S, Widjajahakim R, Secemsky E, Saade D, Vashi NA. Willingness-to-pay and Time Trade-off: The Burden of Disease in Patients with Benign Hyperpigmentation. J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(5):46-8.